1例目のTAVI

最近少し多めの仕事ネタで恐縮です。
僕のブログのエントリー中、アクセス数上位の一つであるTAVI（経皮的大動脈弁ステント）ですが、先日当施設でもついに１例目のTAVIケースが施行されました。

個人的にチームの中で施設認定に直接的に動いていたわけではありませんが、一生懸命施設認定を受けるまでの努力を傍で見ておりました。その努力は並々ならぬ物があったと思いますが、それにもかかわらず、全国でも二十数番目の認定だったようです。
経過には多少の政治的動きもあるように感じ、こういうことも含め大きな新しいムーブメントの立ち上げを見ることが出来たのは興味深い経験でした。

TAVIの手技自体はちょっとしたアクシデントもありましたが、とりあえずは成功裏に終わり、まずは良かった良かったというところです。
今後ケースを重ねるにつれ色々な合併症が出現することと思いますが、チーム全体で力を合わせて乗り切れれば良いと思います。

Just published!!

一つだけですが、ペーパーがアクセプトされて、pubmedにもアップデートされました。
本当に難産でしたが、無事に成仏できて良かった。
全ての工程において、ほとんど誰にも相談せず、ほぼ一人で全て出来たことも自信になりました。
これもO先生がアメリカで鍛えてくれたから。
感謝です。

久々の超重症症例

久々に買い物ネタ以外を。

この２週間くらいは、久々に超重症症例に当たりました。
診断病名としては、超シビア右室梗塞＋多枝病変のC右冠動脈の心筋梗塞でした。
とにかく右室梗塞がシビアで、これは今まで見た右室梗塞症例の中で一番シビアだったかも。
PCPSを４日間程度必要とし、やっと血行動態が落ち着き、右室の動きがリカバリーしてきて、IABP抜去・・・・と思ったら、今度はゼプティックショックに。
急性期を含め、血圧４０mmHg代に、ということが数回あり、心マは何回したかわかりません。

病棟内を歩行器を使ってリハビリ中の今だから、こうやって呑気にブログに書けますが、一時期は本当に血行動態が不安定で、休む暇をなかなか与えてくれませんでした。

ただ思うのは、医者という仕事は、経過中にどれだけ苦労しても、患者さんが良くなってくれれば、そんな疲れは全く苦にならないということです。
無事に退院まで持っていけるように、残存狭窄のPCIも頑張ります。

Littmann 3200

結局今回のAHAで買ったもので一番高価だったのはこの電子聴診器でした。
前からちょっと欲しかったのですよね。これは聴診音をbluetoothで飛ばしてPCに保存できたり、心音図へ変換して見ることもでき、かざすだけで心拍数のカウントもしてくれる優れモノです。
今でもやっぱり聴診には自信が持てないことがあって、そんな聴診音を保存できれば良いなと思ってました。この聴診器、日本で買えば6万円ですが、名前も彫ってもらって、計450ドルでした。半額まではいかないですが、お買い得なことは確かですね。使用感などはまた機会があったら報告します！しかし、LAに来て一番高い買い物が聴診器とはなんと健全かつ真面目なんでしょう！

ライブデモンストレーション

今日は私の施設でライブデモンストレーションがありました。
いわゆる「公開手術」ということになるんでしょうか。そんな書き方をするとなんだか聞こえが良くないですが、要は冠動脈カテーテル治療を専門とする人間が集まり、集まった会場に向けて、ある施設から中継を飛ばして、みんなで勉強をする、という会です。
もちろん患者さんの個人情報が漏れてしまうことはありません。

今日はそんなライブデモンストレーションの中継日でした。
私の所属する施設はとにかくこのライブデモンストレーションが多く、月1回は何らかのライブ中継があります。幾分、頻度が減った気がしますが、それでも酷い時は今でも毎週ライブがあったり。

このライブ中継がやっぱり疲れます。特に今日はうちの施設のマスターの助手だったものですからさらに少し疲れました。でも無事に治療が成功して、今はほっとしています。

ACCでのポスター発表

ACCも無事に終了しシカゴより帰国しました。
ACCでのポスター発表は慢性完全閉塞病変、いわゆるCTOのネタです。
残念ながらあまり人目を集めた印象はありませんでしたが、かなりマイナーなネタだけにしょうがないと思っています。
プレゼンだけしても駄目でペーパーにしないといけないです。
アメリカ時代よりも自分で考える部分が多いだけにグッとやる気です。

久しぶりの本土でしたが、やっぱりアメリカは良いな、と改めて思いました。
あの自由な雰囲気、堪りません。いつかまた住めるといいなと思います。
ところでシカゴにこんなマリリン・モンロー、いましたっけ？

ACC

先日、今年のAmerican colledge of cardiologyの年次集会の演題採択が通知されて、提出した抄録が採択されていました。
完全に今の施設での、全くの新ネタだっただけにとても嬉しかったです。
ネタ内容が揃わなくて、半ば諦めていたところに、先輩からの助言でもう一度やり始め、ホントに最後に最後、半ばヤケで出したうえでの採択でした。
でもこれにはちょっとした裏事情があるようで、自分一人で出来ることなんてホントに無いなぁ、と改めて実感してます。
とにかくは採択、３月にChicagoです。帰国後、初の本土です。楽しみです。

神戸へ

アメリカ時代にお世話になったＯ先生の好意でこれから神戸でミニライブです。
OCＴがらみのライブだそうですが今の病院では余りOCＴ寄りのポジションにはいません。
とはいえ昨日も一件やりました。
この辺は今日のことを多少意識しました。
Dragon flyは簡便になった分、画像のクオリティが落ちますね。
でも患者さんへの侵襲が少ないことが一番なので良しとします。

TAVI、ホントみんな興味あるんですね

このブログを辿ってきて下さる方のreferrer word本当にTAVIが多いです。
エントリーからかなり経つのに今でも時々1位だったりしてTAVIに対する皆さんの興味の高さに驚いています。
PARTNER trialの慢性期成績を見る限り、TAVIは超高齢者のASに対してASに併存する心不全状態の改善にかなり効果を発揮することは間違いありませんが、手技に伴う急性期合併症が多いため、治療アウトカムと手技に伴う合併症を良く天秤に掛ける必要性がありそうです。

ウチの病院でもTAVI、本当にやりたいんでしょうけど施設認定が厳しそうでなかなか難しいでしょうなぁ。色んな動きはあるようですが。
とか言いつつ、明日は顔面神経麻痺のままあの厳しい外来が待っています。
今日は久々眠剤飲んで寝ます。土曜日も当直だし。月曜日は待機だし。選りに選って今週末、3連休はduty workが目白押しです。
まぁ、人生こんなもんですね。ｵﾔｽﾐﾅｻｲ。

2か月

帰国して2カ月がたちました。
早いようなそうでもないような、複雑な感じです。

仕事のこと、あまりこのブログでは書かないようにしようと思っていたのですが、何となく少しずつでも書いていこうかな、と思っています。
その方が備忘録にもなるし。
ただ完全にマニアックな世界なので、対象の方がかなり限定されることはどうぞご容赦ください。

僕の専門は冠動脈インターベンションといって、狭くなったり詰まってしまった心臓の血管をバルーンやステント（ステンレスの管）で広げること、なんですが、内科の分野ではかなり手技（わかりやすく言えば手術、ただ個人的には手術ほどにはラーニングカーブを必要としないと思っています）的なテクニックを必要とします。
そういう意味では経験年数がモノをいいます。
僕のようにアメリカに行って臨床から3年間離れると、どうしても手技の感覚的な面でそのカンが落ちます。
僕のいる愛知県の病院はこの分野では日本の中でも結構有名な病院で、周りにいる人間もこの手技が上手な連中ばかりなのですが、今はその落ちてしまった勘を取り戻して周りに少しでも追いつくことに一生懸命です。
渡米前は「2，3年離れたくらいでダメになるなら元々術者として才能が無いということ！」なんて自分に思い込ませたり、周りに吹聴していましたが、やっぱりなかなか大変だわ。

でもきっと渡米前の感覚には1年以内に戻るだろうから、諦めずに少しでも周りに近づけるように頑張っていこうと思います。

初当直

今日は帰国後初の当直です。
当直をするのは実に3年以上ぶりです。
今のところ、静か・・・といいますか病棟が本当にいっぱいで（というよりもむしろナースサイドのマンパワー不足が深刻）、かかりつけのみの対応、残念ながら初診はお断りせざるを得ない状況でした。
これをうちの院長が聞いたら激怒するんだろうし、その気持ちも理解できるけど、現状をなんとかしないとね、実際現場が回っていないのも確か。

帰国して3週間くらいたったけど、まだまだ仕事の面では一瞬の勘が戻らずに悔しい思いをすることも多いです。
でも全然気にしなくなった。
アメリカ行く前は、ちょっとした失敗（失敗というかうまく立振舞えなかった事）を割りと気にしていたけど（私の病院が他人の評価を気にせざるを得ない割と競争の激しい病院なので）、今はそんなのどうでもええか～と思えるようになりました。
むしろ渡米前になんであんなこと気にしていたんだろう？と不思議に思います。
この辺はアメリカ行っていい効果が出てますね。

今日も2件PCIやれるチャンスがあり。1件はRCA ACS、＃3の99%狭窄、A to B1病変。Routeでクロス、一応血栓吸引してPOBAして3mmのPromusを留置。stentのprox edgeが血管径の大きな部分に頭を突っ込んでしまい、appositionさせるのにちょっと苦労したけれどIVUS上はまずまずのappositionで終了。この辺のRCAの拍動下でのステントの置き方の感覚とか、もう少し慣れて取り戻していく必要あります。

これはよかったんだけど、もう1件の回旋枝の#14 90%　bifurcation lesionがちょっと苦労した・・。
TRIにもっともっと慣れないとね、という感じです。それなりにTRIはやってたつもりなんだけど、バックアップの取り方から何から反省の多い1件でした。途中でGCを変えたりなんだりで結局2時間くらいかかってしまった。最終的には本幹側にXienceを入れて、側枝はワイヤープロテクトのまま。KBT(-)で終了。奇麗なangioで良かったけど、反省＆勉強の多い1件でした。

少しずつ慣れていかないと！の毎日です。

Dr. 伊達洋至

今日の医療ドキュメンタリーは京都大学呼吸器外科教授　伊達洋至先生です。

分野が違うこともあって、この放送を見るまで先生のことを知りませんでした。
第一印象は「清廉潔白」。
大学教授なのですから早々綺麗なことばかりではないと思いますが、この放送で感じた清々しい人柄は本当なのではないでしょうか。
一大学教授とは思えないくらいに笑顔が本当に柔和で優しく、ただオペ室に向かう瞬間には表情がキリッと変わるところが外科医らしくて素敵です。
国民放送、プロフェッショナルから。


伊達洋至 1/3
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TAVIの続き

先日のエントリー、TAVIの最後に触れたデバイスラグ、ドラッグラグと日本医療のことなんですが、その筋の人でない人にも解りやすいように書くと、世の中には新しい医療機器や薬がどんどん発売されていますよね。厚生労働省（その中でも担当するのは医薬品医療機器総合機構（PMDA)）の認可の関係で、日本には欧米と比して3～5年（酷い時には10年）程度遅れて入ってきます。この差を薬ならドラッグラグ、医療機器ならデバイスラグと言います。

なぜこんなに時間がかかってしまうのかというと、色々な要素があると思います。薬害事件などの歴史的な面もあったと思いますし、日本人特有の医療に対する不確実さを許せない気質（リスクを取らない）も影響してるのかもしれません。

もちろん新しいデバイスがすぐに使えるようになることは素晴らしいことですが、早期デバイス導入は現代日本社会の斜陽感に逆行しているような気がしてなりません。TAVIのように代替えが効かない画期的な治療デバイスと、新しい種類の冠動脈ステントを並列に考えるのはどうかな？と思います。正直新しい冠動脈ステントが冠動脈患者の生命予後を改善したというデータは、今のところ一つもありません。

以前のエントリーでも書きましたが、新しい医療機器が入れば入るほど高額医療になる可能性が高く、日本の保健医療財政を逼迫します。

どのデバイスを入れるべきか、という選択眼が大切な気がしています。後は、デバイスの不確実性、長期予後の不透明さ、に国民全体が寛容になれるかでしょうね。

例えば1つの不具合が生じた事例を取って捕まえて「新しい医療機器の全てがダメ」、とやってしまうと進歩は止まるどころか、後退してしまいます。日本の経済界でも同じ事が3年くらい前にありましたよね。あれをやってしまってはいけないな、とつくづく思います。

TAVI

前病院のN先生がTCT終了後、大学病院にTAVIの実際、を見学に来ました。
TAVIとはTranscatheter Aortic Valve Implantationの略です。
ご存知のように、心臓は自分で収縮、拡張を繰り返し、大動脈を通って血液を全身に送っているポンプのような臓器ですが、心臓と大動脈の間に大動脈弁、という逆流防止の弁が付いています。
実際に直視すると、どんな精密機械もまねできないほど絶妙なタイミングで開閉しており、生命の神秘を感じざるを得ません。

近年高齢化に伴い、この大動脈弁にカルシウムが沈着し、弁自身が硬化し、弁の開閉が上手くできなくなる病気が増えています。この病名を「大動脈弁狭窄症」と言います。
元来この病気の治療は、心臓手術が唯一の根治治療で、開胸下に大動脈弁を人工弁に取り替える手術が必要でした。ただし開胸手術ですから侵襲が大きく、高齢の患者さんに多い大動脈弁狭窄症の治療として選択できないことも良くありました。実際、80歳以上の高齢患者さんの大動脈弁狭窄症をどう治療するか、というのは我々循環器内科医にとっていつも議論を呼ぶ所でした。

手術適応があるのだけど高齢過ぎて、もしくは全身状態が余り良くなくて人工弁置換術に耐えることが出来ない。そんな患者さんに一筋の光明となったのがTAVIです。TAVIは開胸せずに、カテーテルを使って大動脈弁を人工弁に変える手技で、開胸しませんから身体への侵襲が少なくて済みます。現在アメリカでは実際に臨床利用されておりますが、日本では正式に保険償還はされていません。簡単に言えば特例を除いて、日本ではTAVIをまだ受けることが出来ません。

ただ、その手技の有効性から、ブレイクスルーを果たしそうになりつつあります。今、世界中のインターベンション医の注目がTAVIなどの弁疾患の治療に注がれていると言っても過言ではありません。今後日本に導入された際を見据えて、N先生も見学に来られたというわけです。

この日は、朝8時から2件のTAVIが予定されていました。私も今まで学会でのライブ放送や、S大学で直接見ても手技の一部を見ることしかできていなかったため、最初から見る良い機会でした。TAVIは導入直後は色々とトラブルも多く、私もこれは実臨床で使用できる日が来るのか？と眉唾でしたが、手技のラーニングカーブがあるのでしょうか、この日の2件は非常に手際よく進められ、結果も良いように思えました。大事なのは弁の位置決めですね、これに尽きると思います。やはり100mmHg近くある術前の圧較差が、一瞬のうちに消失するのは気持ちいいことこの上ありません。

この日の患者さんも88歳と92歳！ですから、本当にTAVIの良い適応なのです。
ただ手技は少しのミスが文字通り命取りになります。心臓外科と循環器内科、麻酔科間の良好なコラボレーションが必須です。
循環器内科単独で進めている所も多いようですが、今の段階では心臓外科のバックアップは必須ですね。冠動脈ステント術が爆発的に普及し心臓バイパス術が減ってしまった心臓外科医の最後の砦、とも言って良かった弁疾患の治療ですが今日のTAVIを見る限りかなりの症例が適応になっていくように思えます。とは言え、TAVIの対象になる患者さんは、基本外科手術が行えない患者さんがメインなので、外科の患者さんを奪っていくと言うことはそれほどない様に思えます。そういう意味で、外科の先生も頭を切り換えてTAVIに積極的に絡んでいって欲しいと思います。

日本導入のタイミングですが、一般的に日本で行われるようになるにはまだ4，5年かかるのでは、と個人的に思っています。欧米とのデバイスラグ、ドラッグラグが叫ばれる今日この頃ですが、私個人的にはデバイスラグにそれほど危機感を余り感じていなくて、もし本当に欧米並のスピードでデバイス導入を希望するのならば、まずこの保険制度をなんとかすべきです。このまま新しい医療機器がどんどん導入され、益々高額医療での出費が増えていけば、今のままでは日本の保険制度は破綻します。では、自費診療も取り入れた混合医療にすればいいかというと、混合診療分の中に保険償還をされる部分が出てきますので、結果的にこれも財政を圧迫します。では100％自費診療にすればいいのでは？という話になってしまうところです。
日本の医療制度は、良い意味で共産主義です。誰もが公平に、安価に、平均的に良い医療を受けられるのが日本の医療の素晴らしい所です。みんながアクセシブルな医療だけに、一番大事にしなければいけないことは、「死なない」ことだと思っています。。
まずは長期的安全性がある程度確約されるまで、導入を焦るべきではないと思っています。
長くなりすぎました、この辺りはまた別の機会に！

あ、とりあえずN先生も満足して帰国の途に着きました！

Stockholm

トランジットも含めて14時間の長旅の末、ストックホルムに入りました。
空港からの電車と地下鉄を乗り継ぎ、今ホテルにチェックイン。
reimburseの無い経費節約旅行なのでタクシーなどは全く選択には入りませんが、
地下鉄が全く英語表記が無くスェディッシュのみで、しかも異様に解りにくい構造でやや戸惑いました。
途中地下鉄に乗っては、何度も正しい電車なのか、乗り合わせた人に聞かなくてはなりませんでした。
ただスェーデンの人もみんな親切で、良い旅行になりそうな感じです。
今日余裕があったら会場まで行こうかと思いましたが、もう4時半なので明日行くことにします。

ESC

ESC(European society of cardiology)に参加するために、ストックホルムに向かっています。
今、ヒースローでトランジット待ちです。
後もう少し。

Of course, better than nothing

前お話ししてた小さなペーパーだけど、無事にアクセプトされました。
良かった。個人的に贅沢言わせて貰えれば、もっと頑張らなきゃいけないんだろうけど、ただ何しろ結果が1つでも出た事が嬉しいし安心もした。
アメリカにいた証が一応、残った感じ。良かったです。もうちょっとだけ、頑張ります。

so stupid

今日は、仕事でホントとんでもなく馬鹿なミスをしてしまった。
一緒に働いているJenniferもso stupid!を連呼していたし、実際私もそう思う。
二人で終わった後原因を考えて、それは何となく見つかったんだけど。
問題はそのミスを相手先にどう伝えるか。まだ伝えてないので、気持ちはまだ重いまま。
あ～あ～。

結局

今週は実験スケジュールがみっちりで随分忙しい1週間になるだろうな、と身構えていたけど事務方の手違いで明日のanimalが配送されないことに。
というわけで、明日の実験はキャンセルになった。この実験は豚のAMI modelを作ってagentを投与し、その効果を3日後に判定するものだったので、自然と金曜日の実験もキャンセルに。
とはいえ、金曜日にはしっかり別の実験が入ったのだけど。

大した仕事ではないけど、小さなペーパーがmajor revisionに引っかかってそのdeadlineが1週間後に控え最近これにかかりっきりになってます。元々がacademiaの人間ではないだけに、本当に苦痛。
というわけで今もオフィスからこのエントリーを書いてます。
さて現実逃避はほどほどにして、また仕事に戻ります。

BEST Advances

同じS大学のIVUSラボに留学している友人の河原田修身先生が新たにブログを始められたとの事で、リンクを貼らせていただく。
新たに建てたネットワークの中に私の名前も入れていただいたようで嬉しいと同時に恐縮。
ブログの内容的には完全に専門分野に特化しているので、この分野の方でないとなかなか理解出来ないかもしれない。
河原田先生と私は卒年同期の同級生で、先生はPeripheral Interventionの分野では既に著名なDr.である。
自分の世代に近い人間から受ける刺激は凄く貴重で、私も「頑張ろう！」と思うと同時に、互いに切磋琢磨していければ凄く素敵な事だと思う。
Samちゃん、ブログ頑張って下さい！

河原田先生のブログ　BEST Advances